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Registración para Niños Regresandos
Bienvenido a CareBOX constructor Lista Ninos. Estás recibiendo tratamiento para el cáncer en el área de Austin. Si es así, estas in el lugar correcto.
El Programa CareBOX proporciona a los pacientes con cáncer con productos esenciales para el cuidado necesarias para prosperar durante todo el tratamiento mediante la creación de un perfil personal fácilmente compartible para movilizar las redes de apoyo.
Paso 1
: Utilice este constructor de la lista de deseos para seleccionar los productos para el cuidado específico que le gustaría recibir.
Paso 2
: No sea tímido! Usando la CareBOX Lista de Deseos, le recomendamos que seleccione todos los elementos que necesita en los próximos meses.
Paso 3
: El Equipo CareBOX obtendrá ocupado construyendo su perfil CareBOXProgram.org para ayudar a conseguir el apoyo necesario lo más rápido posible!
Paso 4
: Nosotros le enviaremos por correo electrónico un documento que es necesario que en firmada por usted y su profesional de la salud antes de que su perfil completo va en vivo. POR FAVOR, BUSQUE ESTE CORREO ELECTRÓNICO dentro de las próximas 24 horas.
Paso 5
: Cuando su perfil es vivo, recibirá otro correo electrónico con información para que puedes compartir con sus amigos y familia y las instrucciones sobre lo que sucede a continuación! Preguntas? Llama: 512-296-2180 o correo electrónico: info@careboxprogram.org
Información del Paciente
Nombre de Pila
*
Apellido
*
Número de teléfono del paciente
*
Dirección electrónica del paciente
*
Fecha de Nacimiento
*
Nombre del cuidador
Apellido del cuidador
Cuidador Teléfono
Cuidador Email
Rellenando la solicitud, mi relación con el paciente es:
*
Seleccione uno
Yo
Cuidador(a)
Trabajador social/Enfermera navegante
Otro
Información del Hogar
*
Por favor, háganos saber cómo le gustaría recibir sus suministros de atención al seleccionar una opción a continuación:
Elige Uno
Entrega por un CareBOX voluntario
Salida de la oficina CareBOX
Dirección
*
Dirección Línea Dos
Ciudad
*
Estado
*
Texas
Código Postal
*
Número total de personas en su casa:
*
*
Estimación del total de ingresos anuales del hogar por los próximos 12 meses sobre la base de sus ingresos actuales
Elige Uno
Menos de $25,000
$25,000-$34,999
$35,000-$49,999
$50,000-$74,999
$75,000-$99,999
$100,000+
El paciente ha sido un receptor de CareBOX en el pasado?
*
Elige Uno
Sí
No
Información de Perfil
Por favor, danos una foto suya para su perfil.
Comparte mi perfil con estas direcciónes electrónicas:
Dígale a sus donantes de CareBOX más sobre usted, el paciente! Por favor, incluye detalles sobre su familia, amigos, actividades favoritas, etc. Esto se mostrará en su perfil para ayudar a reunir un montón de apoyo!
Detalles del Tratamiento
¿Cual es la fecha más reciente del diagnóstico de cáncer?
Centro de tratamiento del cáncer:
Elige Uno
Austin CyberKnife at Brackenridge
Austin Cancer Center - Kyle
Austin Cancer Center - Lakeway
Austin Cancer Center - Cedar Park
Austin Cancer Center - Northwest Austin
Austin Cancer Center - CentraAustin Cancer Center - Central Austin
Austin Cancer Center - North Austin
Austin Cancer Center - Round Rock
Austin Cancer Center - Georgetown
Austin Cancer Center - Southwest Austin
Austin Cancer Center - Central Park
Austin Breast Specialists - Austin
Texas Breast Specialists - Austin North
Texas Oncology Surgical Specialists - Austin Central
Texas Oncology Surgical Specialists - Austin Midtown
Texas Oncology Surgical Specialists - South Austin
Texas Oncology - Austin Central
Texas Oncology - Austin Midtown
Texas Oncology - Austin Midtown Radiation Oncology
Texas Oncology - Austin North
Texas Oncology - South Austin
Texas Oncology - Bastrop
Texas Oncology - Cedar Park
Texas Oncology - Harker Heights
Texas Oncology - Hays County
Texas Oncology - Austin Lakeway
Texas Oncology - Marble Falls
Texas Oncology - Round Rock
Texas Oncology - Round Rock Seton Williamson
Texas Oncology - San Marcos
Seton Infusion Center
St. David's Children's Hospital
St. David's North Austin Medical Center
St. David's Georgetown Hospital
St. David's Medical Center
St. David's Round Rock Medical Center
St. David's South Austin Medical Center
Central Texas Medical Center
Seton Cancer Care Collaborative
Dell Children's Hospital
Seton Breast Care Center
Seton Family of Doctors at Hays
Seton Medical Center Austin
Hilltop Center for Cancer Care
Baylor Scott and White Medical Center - Marble Falls
Baylor Scott and White Medical Center - Round Rock
Otro
Si es otro, ¿dónde estás siendo tratado?
Necesidades de CareBOX
Necesitas suplementos nutricionales? Por favor, indique el tipo:
Elige Uno
Orgain Regular
Orgain Vegan (sin lactosa)
Orgain Niños
Orgain Low-Sugar
Si elige Orgain Shakes, qué sabor le gustaría?
Elige Uno
Chocolate
Vainilla
Una mezcla
¿Cuántas batidas sugiere su médico que beba por día?
En caso afirmativo, seleccione suministros de movilidad:
Barra de seguridad para la bañera
Bandeja de cama (AGOTADO)
Cuña de la cama de bebé
Cuña de la cama (AGOTADO)
Caña
Almohada de cuello
Silla de ducha (con la parte posterior)
Asiento de ducha
Caminante
Caminador para niños
3-en-1 Cómoda de la cabecera (disponibilidad limitada)
urinario masculino portátil
Urinario femenino portátil
En caso afirmativo, seleccione suministros para comodidad / prevención de infección:
Aquaphor
Paños para la higiene personal
Popotes dobladizas
Cobija
Loción corporal
Paquete frío
Toallitas desinfectantes
Máscara facial - tamaño adulto
Máscara facial - tamaño del niño
Desinfectante de manos
Almohadilla térmica
Palos de limón glicerina hisopos
Medicina copas
Termómetro oral
Píldora pulverizador
Bolsas de enfermedad (AGOTADO)
La camisa de recuperación (tamaños adultos)
Empapadores
Kit para el cuidado de heridas (AGOTADO)
¿Necesita guantes para el quimioterapia?
Elige Uno
Sí
No
Seleccione un tamaño para los guantes:
Elige Uno
Pequeña
Medio
Grande
¿Necesita calcetines antideslizantes?
Elige Uno
Sí
No
Seleccione un tamaño de calcetines:
Elige Uno
Pequeño
Medio
Grande
Tipo de 'Little Heroes' vestido del hospital:
Elige Uno
Superhéroe
Princesa
Dinosaurio
Tamaño de 'Little Heroes' vestido del hospital:
Elige Uno
2
3
4
5
6
Tamaño de Panales
Elige Uno
Preemie
Newborn
Size 1
Size 2
Size 3
Size 4
Size 5
Size 6
2T-3T
3T-4T
4T-5T
Adult Youth
Artículos para ostomía: Si es necesario, proporcione información sobre la marca y parte número.
Reconocimiento del paciente:
Entiendo que CareBOX podría, pero no está obligado a, publicar mi primer nombre, sexo, diagnóstico, y cualquier "sobre mí" información que he compartido o a compartir en la Lista de Deseos Builder en CareBOXProgram.org, foros de redes sociales, correo electrónico, material de marketing, y cualesquiera otros recursos impresos y de difusión electrónica. Mediante la selección de acuerdo a continuación, verifico que se me ha diagnosticado un cáncer y estoy de acuerdo de subvención del programa CareBOX el derecho irrevocable de usar, ya perpetuidad, mi nombre e imagen, la publico en los artículos que pueden ser donados por mí o por mí, y los testimonios que yo podría compartir durante el proceso de CareBOX. Programa CareBOX puede intercambiar información médica con mi instalación de tratamiento que se utilizará para los fines de este programa solamente. Nada de lo contenido en este documento constituye consejo médico, prescripción o tratamiento. Voy a buscar un consejo médico antes de utilizar el contenido de la CareBOX. Es mi intención de la presente exención de responsabilidad y liberación de eximir el Programa CareBOX y todos los funcionarios, directores, afiliadas y agentes de cualquier / todo tipo de responsabilidad por lesiones personales, negligencia, daños a la propiedad y la muerte por negligencia debido a la utilización de los servicios CareBOX y productos para que pueda recibir de ella.
*
De acuerdo
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